Η άπνοια του ύπνου (Ευαγγελία Κοντάκη, Πνευμονολόγος – Εντατικολόγος)

Το σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου αποτελεί μια παθολογική κατάσταση, που, όπως δηλώνει ο όρος, παρατηρείται άπνοια, δηλαδή κατάργηση της ροής αέρα στους πνεύμονες, κατά την διάρκεια του ύπνου, λόγω απόφραξης του ανωτέρου αεραγωγού.

 Ο Ύπνος κατά την «Θεοόγονία» του Ησιόδου, είναι υιός της ερεβεννής Νυκτός και αδελφός του Μόρου, της Κηρός, του Θανάτου και του φίλου τους Ονείρου. Θεότης πλανωμένη ησύχως και πράως εις όλην την γήν.

Αυτά στην εποχή της μυθολογίας. Στην εποχή της επιστήμης ο ύπνος αναλύεται στα εργαστήρια. Από επιστημονική άποψη λοιπόν, ο ύπνος οφείλεται στην αναστολή της δραστηριότητος του Δικτυωτού Συστήματος (ΔΣ) του εγκεφάλου, που ελέγχει την εγρήγορση. Κατά την αναστολή της εγρήγορσης γίνεται κατά κάποιο τρόπο «αποόκατάσταση» των νευρώνων, δηλ. των εγκεφαλικών κυττάρων. Τί ακριβώς σημαίνει «αποκατάσταση» δεν έχει εξακριβωθεί πλήρως. Έχουν διαότυπωθεί μερικές θεωρίες, που βασίόζονται σε κάποια εργαστηριακά δεδομένα. Μία από αυτές, μας λέει ότι αποκαθίσταται η ικανότητα του εγκεφάλου να χρησιμοποιεί την γλυκόζη, ικανότητα που ελαττώνεται δραματικά, όταν παραμείνει σε εγρήγορση συνεχώς για 24 ώρες. Σημειωτέον ότι ο εγκέφαλος χρησιόμοποιεί για τις ενεργειακές του ανάγκες σχεδόν αποκλειστικά γλυόκόζη. Συγχρόνως απαλλάσσεται το κυτταρικό περιβάλλον από τα προϊόντα του μεταβολισμού. Αλλη θεωρία λέει, ότι στον ύπνο επέρχεται χαλάρωση και επαναπόλωση των νευρικών συνάψεων, δηλ. των σημείων σύνδεσης και επικοινωνίας των κυττάρων του νευρικού συστήόματος. Όμως, ό,τι και να συμβαίνει σε κυτταρικό επίπεδο, το βέβαιο είναι ότι ο ύπνος είναι απαραίτητος «για την ανάπαυσιν του σώματος από τους κόπους της ημέρας και την απαλλαγήν του πνεύματος από τάς μερίμνας του βίου».1 Πέρα από το γεγονός, ότι ο καθένας μας έχει προσωπική εμπειρία για την απόόδοση και την δεξιότητά του μετά από στέρηση ύπνου αρκετών ωρών, υπάρχουν μελέτες που επιβεβαιώόνουν ότι:

α) Μετά από 18 ώρες συνεχούς εγρήγορσης, ο χρόνος αντίδρασης μειώνεται κατά 1/4 του δευτεροόλέπτου (sec) και προοδευτικά ακόμη περισσότερο. Επεισόδια ύπνου ελάχιστης διάρκειας 2-20 sec παόρατηρήθηκαν στους περισσόότερους ανθρώπους. Αυτός ο ελάχιστος χρόνος ύπνου είναι αρκετός, ώστε κάποιος που οδηγεί να μετακινηθεί σε άλλη λωρίδα κυκλοφορίας, ή κάποιος που διαβάζει να ξαναόδιαβάζει πάλι την ίδια παράγραφο.

β) Στις 20 ώρες εγρήγορσης ο άνθρωπος αντιδρά σαν να έχει καταναλώσει αρκετό αλκοόλ, ώστε να του δοθεί πρόστιμο ή να συλόληφθεί!

γ) Η ελάττωση ακόμη της συνηθισμένης διάρκειας του ύπνου προκαλεί αίσθημα υπνηλίας, κακή ψυχική διάθεση, επηρεάζει αρνητικά την διαδικασία μάθησης και την απόδοση στην εργασία.

Η «κανονική» διάρκεια ύπνου, δηλ. πόσο ύπνο χρειαζόμαστε, δεν είναι εξακριβωμένη και ποικίλλει. Ωστόσο, τουλάχιστον 6 ώρες ύπνου θεωρούνται απαραίτητες, αν και υπάρχουν ιστορικά επιβεβαιωμένα παραδείγματα ανθρώπων με μεγάλες ικανότητες που κοιμούνταν ελάόχιστα. Μάλλον αποτελούν τις εξαιρέσεις που επιβεβαιώνουν τον κανόνα.

Φυσιολογία του ύπνου

Από ηλεκτροφυσιολογικές μελέότες γνωρίζουμε σήμερα ότι ο ύπνος αποτελείται από κύκλους, και ο κάθε κύκλος  περιλαμβάνει δυο φάσεις τελείως διακριτές μεταξύ τους. Την φάση του μή-REM (REM=Rapid Eye Movement), δηλ. χωρίς γρήγορες οφθαλμικές κινήσεις, και του REM, δηλ. με γρήγορες οφθαλμικές κινήσεις ύπνου. Η φάση του REM εμφανίζεται κάθε 90 λεπτά (min) περίπου καθόλη την διάρκεια του ύπνου και διαρκεί 20-30 min με τάση να αυξάνεται προς το τέλος της νύκτας. Δηλαδή ο REM ύπνος επικρατεί στο τελευταίο τρίτο της νύκτας. Όνειρα βλέπουμε μόνον στην φάση του REM ύπνου, οπότε παρατηρούνται κύματα εγρήγορσης στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ). Η κάθε φάση ύπνου χαρακτηρίζεται από συγκεκριμένα ευρήματα στο ΗΕΓ, στο ηλεκτρο-οφθαλμογράφημα (ΗΟΓ) και στο ηλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ).

Έτσι ο μή-REM ύπνος περιλαμβάνει ΗΕΓ/φικά τέσσερα στάδια (εικόνα 1): τα στάδια Ι και ΙΙ, του επιπολαίου ή ελαφρού ύπνου, και τα στάδια ΙΙΙ και πV, του βαθέος ύπνου. Το στάδιο Ι χαρακτηρίζεται από τα κύματα α (a waves), όμοια με τα κύματα του 90% των φυσιολογικών ανθρώπων, όταν ξεκουράζονται με τα μάτια κλειστά. Μπορεί να παρατηρηθούν αργές κυκλικές κινήσεις των οφθαλμών, κυρίαρχο χαρακτηριστικό της υπνηλίας. Χαρακτηριστικό του σταδίου ΙΙ είναι οι άτρακτοι ύπνου (spindles) και τα συμπλέγματα κ (complex k). Στα στάδια ΙΙΙ και πV κυριαρχούν βραδέα κύματα δ (slow waves), γι’ αυτό και ονομάζεται ύπνος των βραδέων κυμάτων. Ο βαθύς ύπνος παρατηρείται κυρίως τις τρεις πρώτες ώρες ύπνου. Των παιδιών ο ύπνος  είναι κυρίως βαθύς, ενώ στους ενήλικες διαρκεί λιγότερο και ελαττώνεται προοδευτικά με την ηλικία. Ο μυϊκός τόνος ελαττώνεται από το στάδιο ΙΙ προοδευτικά, ενώ τα τενόντια αντανακλαστικά διατηρούνται. Η έναρξη του ύπνου μπορεί να συνοδεύεται από υπναγωγικά φαινόμενα, όπως σύντομα και άτακτα τινάγματα των άκρων, που είναι καθόλα φυσιολογικά.

Χαρακτηριστικά του REM ύπνου (εικόνα 1) είναι το αποσυγχρονισμένο ΗΕΓ, με συχνά πριονωτά κύματα (saw tooth waves), οι διαλείπουσες ταχείες κινήσεις των οφθαλμών και μεγάλη Σ ελάττωση, σχεδόν κατάργηση του μυϊκού τόνου.

Ο ύπνος επηρεάζει φυσιολογικά το αναπνευστικό, το καρδιαγγειακό και φυσικά το αυτόνομο νευρικό σύστημα (ΑΝΣ). Κατά την διάρκεια του μή-REM η αναπνοή είναι ομαλή και η συχνότητα των αναπνοών ελαττώνεται. Ελάχιστα ελαττώνεται επίσης ο αναπνεόμενος όγκος, δηλ. ο όγκος του αέρα που εισέρχεται στους πνεύμονες κατά την διάρκεια μιάς αναπνοής. Το εύρος του ανωτέρου αεραγωγού (από την μύτη έως τον λάρυγγα) μειώνεται λίγο, έτσι ώστε να παρατηρείται αυξημένη αντίσταση στην ροή του αέρα. Στο ΑΝΣ παρατηρούνται αύξηση του τόνου του παρασυμπαθητικού και ελάττωση του τόνου του συμπαθητικού, με αποτέλεσμα ελάττωση της καρδιακής συχνότητας (αριθμού σφυγμών), ελάττωση της καρδιακής παροχής, δηλ του ποσού αίματος που στέλλεται από την καρδιά στην περιφέρεια και ελάττωση των αντιστάσεων των αγγείων του αίματος, έτσι ώστε να παρατηρείται μικρή πτώση (5-20%) της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) στην φάση αυτή του ύπνου. Στον REM ύπνο, ωστόσο, ο τόνος του συμπαθητικού αυξάνεται και κατά συνέπεια αυξάνεται η καρδιακή συχνότητα, ενώ οι αντιστάσεις των αγγείων ελαττώνονται μέν στους νεφρούς και τα σπλάγχνα, αλλά αυξάνονται στους σκελετικούς μύες, με τελικό αποτέλεσμα η ΑΠ να αυξάνεται. Η ΑΠ δεν παραμένει σταθερά αυξημένη σε όλη την διάρκεια του REM, αλλά υφίσταται διακυμάνσεις. Αυξάνεται κυρίως στην έναρξη και μειώνεται προοδευτικά στην διάρκεια του REM. Όσον αφορά στο αναπνευστικό, η αναπνοή γίνεται ανώμαλη και υπάρχει ανάλογη με την φάση του μή-REM ελάττωση του αναπνεόμενου όγκου. Σημαντικό στην φάση αυτή είναι η μεγαλύτερη αντίσταση ροής του αέρα στον ανώτερο αεραγωγό.

Διαταραχές του ύπνου

Οι διαταραχές του ύπνου, αν και είναι αρκετά συχνές, ωστόσο παραμένουν στην πλειοψηφία τους αδιάγνωστες. Αυτό συμβαίνει, διότι αφ’ ενός οι ασθενείς δεν αντιλαμβάνονται ότι υπάρχει κάποιο πρόβλημα, και αφ’ ετέρου οι ιατροί σχεδόν ποτέ δεν παίρνουν από τους ασθενείς ιστορικό ύπνου. Επιγραμματικά οι κυριότερες διαταραχές ύπνου είναι οι εξής: το σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου (ΣΑΑΥ), η κεντρικού τύπου άπνοια του ύπνου, το σύνδρομο αυξημένων αντιστάσεων των αεραγωγών, η αϋπνία, η ναρκοληψία, ο νυκτερινός τρόμος, η υπνοβασία, οι νυκτερινές μυοκλονίες, το σύνδρομο ανήσυχων ποδιών, το τρίξιμο των οδόντων (βρουξισμός), το ροχαλητό, η νυκτερινή ενούρηση.

Στην κεντρικού τύπου άπνοια του ύπνου υπάρχει άπνοια, όπως ορίζεται παρακάτω, αλλά δεν οφείλεται  σε απόφραξη του αεραγωγού. Οφείλεται στο ότι ο εγκέφαλος δεν δίνει εντολή για να αρχίσει η αναπνοή και ο θώρακας δεν κινείται καθόλου. Αρκετές φορές οι άπνοιες είναι μεικτού τύπου, κεντρικού και αποφρακτικού.

Ορισμός του ΣΑΑΥ: πρόκειται για μια παθολογική κατάσταση, που, όπως δηλώνει ο όρος, παρατηρείται άπνοια, δηλ. κατάργηση της ροής αέρα στους πνεύμονες, κατά την διάρκεια του ύπνου, λόγω απόφραξης του ανωτέρου αεραγωγού. Όταν η ροή δεν παύει εντελώς, αλλά απλά μειώνεται σημαντικά (μικρότερη από 50%), τότε μιλούμε για υπόπνοια. Επειδή οι άπνοιες και υπόπνοιες συμβαίνουν ενίοτε και «φυσιολογικά», γι’ αυτό για να θεωρηθεί κάποιος πάσχων από ΣΑΑΥ πρέπει οι άπνοιες ή υπόπνοιες να είναι ορισμένης συχνότητας (συνήθως πάνω από 5 ανά ώρα ύπνου) και διάρκειας μεγαλύτερης των 10 sec, και να συνοδεύονται από συγκεκριμένα συμπτώματα2 και ευρήματα, τόσο στον ύπνο όσο και στην έγερση. Τα συμπτώματα αυτά παρουσιάζονται στον πίνακα 1.

Όσον αφορά στο ροχαλητό, όλοι οι άνθρωποι που ροχαλίζουν δεν έχουν ΣΑΑΥ, και αντιστρόφως η έλλειψη ροχαλητού δεν αποκλείει ότι κάποιος πάσχει από ΣΑΑΥ. Σημειωτέον ότι το ροχαλητό είναι από τα πιο συχνά συμπτώματα που οδηγούν στον ιατρό. Ίσως επειδή αναφέρεται πολύ συχνά σαν παθολογική κατάσταση από τα ΜΜΕ, ή επειδή αποτελεί κοινωνικό πρόβλημα. Η ημερήσια υπνηλία είναι το δεύτερο συχνό σύμπτωμα που οδηγεί στον ιατρό. Περισσότεροι από 90% των πασχόντων υποφέρουν από υπνηλία. Το υποκειμενικό αυτό αίσθημα ποσοτικοποιείται με διάφορες κλίμακες, μία από τις οποίες είναι του Epworth, που δίνεται στον πίνακα 2, για αυτοεκτίμηση των αναγνωστών. Βαθμοί πάνω από 12 δηλώνουν ότι η υπνηλία είναι παθολογική. Όμως προσοχή! Η υπνηλία μπορεί να οφείλεται σε πολλούς άλλους λόγους, όπως σε ανεπαρκή ύπνο, σε φάρμακα, σε εργασία με βάρδιες, σε κατάθλιψη, ή να αποτελεί σύμπτωμα άλλων παθολογικών καταστάσεων ύπνου.

Επιδημιολογικά και ιστορικά στοιχεία

Το ΣΑΑΥ αφορά σε όλες τις ηλικίες ακόμη και την παιδική.3 Κυρίως όμως εμφανίζεται στην μέση ηλικία, είναι συχνότερο στους άνδρες από ό,τι στις γυναίκες, και ακόμη συχνότερο στους άνδρες της μαύρης φυλής. Σύμφωνα με μία μελέτη, το 9% του ανδρικού πληθυσμού εμφανίζει ΣΑΑΥ. Φαίνεται ότι υπάρχει οικογενής κατανομή, πράγμα που θέτει την υποψία υπεύθυνου γενετικού παράγοντα. Τέλος, είναι συχνότερο στους υπέρβαρους, στους καπνιστές, σε όσους κάνουν χρήση αλκοόλ. Επίσης φαίνεται ότι είναι συχνότερο στους ασθενείς με άσθμα.

Ο Κάρολος Ντίκενς ήταν ο πρώτος που επέσυρε την προσοχή στο ΣΑΑΥ με την περιγραφή ενός συνδρόμου στο βιβλίο του «τα μετά θάνατον έγγραφα της λέσχης του Pickwick»,4 που έγραψε το 1830. Το σύνδρομο αυτό χαρακτηρίζεται από παχυσαρκία, ροχαλητό, υπνηλία κατά την ημέρα, οιδήματα κάτω άκρων και προβλήματα προσοχής και συγκέντρωσης. Τα περισσότερα από αυτά, υπάρχουν και στο ΣΑΑΥ. Ωστόσο, τα δυο σύνδρομα, αν και μοιάζουν πολύ, αποτελούν διαφορετικές νοσηρές καταστάσεις. Το ΣΑΑΥ ταυτοποιείται ως νόσος από τον Guilleminault και τους συνεργάτες του το 1976. Από το 1981 και μετά η αύξηση των εργαστηρίων μελέτης ύπνου είναι τόσο μεγάλη, ώστε ο έλεγχος για ΣΑΑΥ να θεωρείται σχεδόν εξέταση ρουτίνας.

Μηχανισμός πρόκλησης της άπνοιας και του ροχαλητού

Η άπνοια προκύπτει λόγω στένωσης του ανωτέρου αεραγωγού. Η θέση της στένωσης βρίσκεται στον φάρυγγα (εικόνα 2).

Ο φάρυγγας αρχίζει από το οπίσθιο τμήμα της μύτης (ρινοφάρυγγας), εκτείνεται προς το στόμα (στοματοφάρυγγας) και συνεχίζει προς τα κάτω μέχρι τον λάρυγγα. Αποτελείται κυρίως από μύες και εξυπηρετεί τρεις λειτουργίες: αναπνοή, κατάποση και ομιλία. Φυσιολογικά κατά την εισπνοή συσπώνται οι αναπνευστικοί μύες και οι πνεύμονες διατείνονται, με αποτέλεσμα να δημιουργείται στον φάρυγγα υποπίεση και κατά συνέπεια στένωση στην περιοχή αυτή, την οποία όμως σπεύδουν να διευρύνουν συσπώμενοι επιτυχώς μια ομάδα μυών της περιοχής του προσώπου και του φάρυγγα. Ένας τέτοιος μύς, του οποίου το ΗΜΓ συνήθως λαμβάνεται στις μελέτες, είναι ο γενειογλωσσικός, ο κύριος μύς που ωθεί την γλώσσα εμπρός και διευρύνει την οπισθογλωσσική φαρυγγική οδό. Η ισχύς του μυός αυτού, όπως και των άλλων μυών, μειώνεται με την ηλικία. Έτσι στην εγρήγορση η είσοδος αέρα στους πνεύμονες διατηρείται απρόσκοπτη. Στον ύπνο όμως υπάρχει γενική μυϊκή χαλάρωση και συνεπώς και της περιοχής του φάρυγγα, ώστε η στένωση δεν αίρεται πλήρως, με αποτέλεσμα να υπάρχει, όπως προαναφέρθηκε, αντίσταση στην ροή αέρα. Όταν η στένωση φθάσει έναν ουδό (κριτική στένωση) και η προσπάθεια του ανθρώπου δεν μπορεί να υπερνικήσει την αντίσταση, τότε η ροή του αέρα είτε μειώνεται σημαντικά και παρατηρείται υπόπνοια, είτε παύει εντελώς (σε πολύ μεγάλη στένωση ή σε πλήρη απόφραξη) και επέρχεται άπνοια. Τότε ο πάσχων για να αναπνεύσει ξυπνάει ξαφνικά και με αίσθημα πνιγμονής. Σε πολλές περιπτώσεις η δίοδος του αέρα από την στενωμένη περιοχή προκαλεί ταλάντωση των φωνητικών μυών και παράγεται ο χαρακτηριστικός ήχος του ροχαλητού. Όπως είναι ευνόητο, άτομα με υπάρχουσες ανωμαλίες στην περιοχή αυτή έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν κριτική στένωση. Η παχυσαρκία,5 ο οπισθογναθισμός, η μακρογλωσσία, η διόγκωση αμυγδαλών, προβλήματα μύτης αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες. Χρειάζεται, ωστόσο, να διευκρινισθεί ότι αρκετοί παχύσαρκοι δεν πάσχουν από ΣΑΑΥ, ενώ πολλά λεπτόσωμα άτομα έχουν ΣΑΑΥ! Επίσης πρέπει να τονισθεί ότι οι παραπάνω ιδιομορφίες δεν είναι πάντα προφανείς και απαιτείται εξέταση από ορθοδοντικό ή ωτορινολαρυγγολόγο για την διάγνωσή τους.

Η αφύπνιση που συμβαίνει στην άπνοια είναι τις περισσότερες φορές πολύ σύντομη μικροέγερση (arousal), διάρκειας ίσης ή μικρότερης των 10 sec, και ο πάσχων ούτε κάν την συνειδητοποιεί και φυσικά δεν την θυμάται την επόμενη ημέρα. Ωστόσο, αυτά τα σύντομα επεισόδια κατατεμαχίζουν τον ύπνο και τροποποιούν την δομή του. Ο ύπνος δεν περιλαμβάνει πλέον όλα τα στάδια, και κυρίως τα στάδια ΙΙΙ και IV της μή-REM φάσης, με αποτέλεσμα την ημερήσια υπνηλία και το αίσθημα κόπωσης που οδηγούν συχνά σε ατυχήματα και κυρίως τροχαία. Αλλες συνέπειες του ΣΑΑΥ είναι η υπέρταση, η πολυερυθραιμία, η πνευμονική υπέρταση, η δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια και η αναπνευστική ανεπάρκεια.

Διάγνωση του ΣΑΑΥ

Η διάγνωση γίνεται κατόπιν πολυ-υπνογραφικής μελέτης σε ειδικά εξοπλισμένα εργαστήρια, όπου ο ασθενής κοιμάται για μία τουλάχιστον νύκτα. Κατά την διάρκεια του ύπνου καταγράφονται ορισμένες παράμετροι, όπως: η κίνηση του θώρακα, η ροή του αέρα στον φάρυγγα, η καρδιακή συχνότητα, ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης (Hb) του αίματος, που είναι δείκτης του ποσού οξυγόνου του αίματος, η κίνηση των οφθαλμών, η κίνηση των ποδιών, η αναπνοή και το ροχαλητό.

Κύριο στοιχείο για την διάγνωση του ΣΑΑΥ είναι ο δείκτης των απνοιών και υποπνοιών (ΔΑΥ), που συμβαίνουν ανά ώρα ύπνου. Στο σημείο αυτό δεν υπάρχει ομοφωνία των μελετητών. Έτσι οι πνευμονολόγοι στην Αμερική διαγιγνώσκουν ΣΑΑΥ όταν ο ΔΑΥ είναι μεγαλύτερος του 10 ανά ώρα και συνυπάρχει τουλάχιστον με ένα από τα παρακάτω σημεία: βραδυ-ταχυκαρδία, ή αποκορεσμός της Hb, δηλ. ελάττωση του κορεσμού της Hb, την ώρα της άπνοιας. Στην Γαλλία το 21% των πνευμονολόγων δέχεται το ΣΑΑΥ, όταν ο ΔΑΥ είναι μεγαλύτερος από 10 ανά ώρα, ενώ άλλοι ερευνητές συμφωνούν με την διάγνωση όταν ο ΔΑΥ είναι μεγαλύτερος από 5 και συγχρόνως υπάρχει ημερήσια υπνηλία. Ορισμένοι, ωστόσο, πάσχοντες με ΔΑΥ μικρότερο από 5 ανά ώρα παρουσιάζουν ημερήσια κόπωση και υπνηλία και μικροεγέρσεις διάρκειας 2-3 sec. Γι’ αυτούς τους ασθενείς η διάγνωση είναι σύνδρομο αυξημένων αντιστάσεων των ανωτέρων αεραγωγών και πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία όπως και οι ασθενείς με ΣΑΑΥ.

Θεραπεία του ΣΑΑΥ

Η αποτελεσματικότερη θεραπεία των συμπτωμάτων του ΣΑΑΥ γίνεται με την εφαρμογή στους ανώτερους αεραγωγούς συνεχούς θετικής πίεσης (CPAP= Continuous Positive Airway Pressure). Αυτή προτάθηκε αρχικά από τον ιατρό Andrew Sullivan το 1981 και παρά τις αρχικές επιφυλάξεις αποτελεί ακόμη την μόνη ουσιαστικά εφαρμοζόμενη αγωγή. Αυτή επιτυγχάνεται με μια ρινική αεροστεγή μάσκα που συγκρατείται με ιμάντες στο πρόσωπο και συνδέεται με μία γεννήτρια υψηλής παροχής αέρα. Η συνεχής ροή αέρα δημιουργεί μηχανικά θετική πίεση, προκαθορισμένου επιπέδου στον φάρυγγα, εμποδίζοντας έτσι την στένωσή του από την φυσιολογικά αρνητική υποπίεση που δημιουργείται στην φάση της εισπνοής (εικόνα 3). Η CPAP μάσκα εφαρμόζεται και στην κεντρικού τύπου άπνοια με πολύ καλά αποτελέσματα, αν και ο μηχανισμός θεραπευτικής δράσης δεν είναι απολύτως σαφής. Πιθανόν δρά μέσω φαρυγγικών και λαρυγγικών υποδοχέων, που είναι υπεύθυνοι για την ρύθμιση της αναπνοής. Η CPAP μάσκα δεν είναι ανεκτή από όλους. Αλλοι ασθενείς ενοχλούνται από την μάσκα καθαυτήν και άλλοι από τον θόρυβο της γεννήτριας, αν και είναι ελάχιστος. Αλλοι απλά δεν την δέχονται ψυχολογικά.

Εναλλακτικοί θεραπευτικοί χειρισμοί είναι οι ενδοστοματικές προθέσεις, που φοριούνται μόνο στον ύπνο, με λίγα μέχρι στιγμής δεδομένα, όσον αφορά στην αποτελεσματικότητά τους.

Επίσης υπάρχει πάντα και η χειρουργική αντιμετώπιση, που στοχεύει στην άρση του στοματοφαρυγγικού κωλύματος κατά ριζικό τρόπο. Πρώτη χειρουργική μέθοδος ήταν η τραχειοστομία, η οποία δεν εφαρμόζεται πλέον για θεραπεία του ΣΑΑΥ. Από το 1980 και επέκεινα έχουν δοκιμασθεί άλλες χειρουργικές τεχνικές, όπως: η σταφυλο-υπερωϊο-φαρυγγοπλαστική, η φαρυγγοτομή, μερική γλωσσεκτομή κ.λπ. Όπως είναι αυτονόητο, όσο μεγαλύτερη είναι η ανατομική ιδιομορφία που προκαλεί το πρόβλημα της απόφραξης, τόσο καλύτερα είναι και τα χειρουργικά αποτελέσματα, δεδομένης, βέβαια, της εμπειρίας και της δεξιοτεχνίας του χειρουργού.

Τελειώνοντας, ας δούμε πώς περιγράφει την κατάστασή της μία ασθενής με ΣΑΑΥ πριν και μετά την αγωγή με CPAP μάσκα: «Μου είχαν πεί ότι η σιωπή είναι χειρότερη από το ροχαλητό. Στο μέσον της νύκτας, ξαφνικά υπάρχει ησυχία για λίγο. Το στήθος φουσκώνει… κανένα αποτέλεσμα στην αναπνοή. Το σώμα σου ξαναπροσπαθεί και πάλι καθόλου αναπνοή. Τότε, αν είσαι τυχερός, ο εγκέφαλος αρχίζει να δίνει σήμα κινδύνου. Χωρίς οξυγόνο, πεθαίνει από πείνα. Έτσι τα αντανακλαστικά σου σε ξυπνούν. Υπάρχει ηχηρή αναπνοή και συριγμός και μετά βαθιά ανάσα. Και μετά ξανά στην ήσυχη αναπνοή, ή και πάλι ροχαλητό και ο κύκλος ξαναρχίζει. Και σ’ όλη την διάρκεια αποκοιμιέσαι γρήγορα, με μακαρία άγνοια για το τί συμβαίνει. Τελικά, αφού ο σύντροφός μου είχε υποφέρει για μεγάλο διάστημα, επέμενε να πάω για έλεγχο σε κλινική ύπνου. Με έβαλαν σ’ ένα κρεβάτι με ένα δάσος από μικρά καλώδια συνδεδεμένα με αισθητήρες στο πρόσωπό μου, στο κεφάλι μου, ακόμη και στα πόδια μου. Μετά μου είπαν να ηρεμήσω και να κοιμηθώ. Και τότε, στο μέσον της νύκτας, μία νοσηλεύτρια ήλθε και μου έβαλε μία ειδική μάσκα στο πρόσωπο. Την CPAP μάσκα. Το πρωί είχα πραγματικά μια ανέλπιστη αίσθηση. Η νοσηλεύτρια με ξύπνησε στις 5.45 π.μ., μία ώρα της ημέρας που είχα να ξυπνήσω από όταν πήγαινα σχολείο. Και αισθάνθηκα περίφημα. Στην πραγματικότητα, περισσότερο από περίφημα. Μετά από ένα καπουτσίνο αισθανόμουν σαν δέκα ετών. Ήμουν έκπληκτη,  δεδομένου ότι φυσιολογικά μου παίρνει ένα δίωρο μετά το ξύπνημα να φθάσω σε μέτρια κατάσταση εγρήγορσης. Χωρίς την CPAP σταματούσα να αναπνέω τουλάχιστον 38 φορές την ώρα. Δεν είχα καθόλου στάδιο πV ύπνου, το είδος ύπνου που ξεκουράζει τον νου και το σώμα. Δεν είναι να απορώ που ένιωσα καλύτερα. Και αυτό μόνον με 4 ώρες καλού ύπνου».6

Αυτά και στον καιρό της επιστήμης! Η οποία ψάχνει, διαπιστώνει, εξηγεί και βοηθάει. Όμως, η βαθιά ανθρώπινη σοφία γνωρίζει καλά ότι η ζωή και οι πτυχές της δεν καθορίζονται από την τέχνη ή την επιστήμη και οι άνθρωποι σε όλα τα μήκη και πλάτη της γής, ανεξαρτήτως θρησκείας έχουν αναπτύξει κώδικες συμπεριφοράς, που περιλαμβάνουν πάμπολλες ευχές για το καθετί: καλή επιτυχία, καλημέρα, καλησπέρα. Κι εμείς ευχόμαστε μετά από όλα αυτά και καλή σας νύκτα!

Βιβλιογραφία

Neil j Douglas: Clinicians guide to Sleep Medicine. Arnold 2002.

Σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου, των Em. Weitzenblum et Jean  -Luis Racineux. Εκδόσεις ΠΑΡΙΣΙΑΝΟΣ, Αθήνα 2003.

Richard Bberry: Sleep Medicine Pearls. 2d edition, Hanley and Belfus inc  2003.

 

Σημειώσεις

1. Μεγάλη Ελληνική Εγκυκλοπαιδεία, Έκδ. 1933, Γερ. Δ. Καψάλης.

2. Σύνδρομο ονομάζεται σύνολο συμπτωμάτων και ευρημάτων μιάς παθολογικής κατάστασης.

3. Το σύνδρομο αιφνίδιου βρεφικού θανάτου δεν είναι βέβαιο ότι οφείλεται στο ΣΑΑΥ.

4. Τhe posthumous papers of the Pickwick club.

5. Δείκτης μάζας Σώματος (ΔΜΣ) μεγαλύτερος από 27οώί/η2

6. Adventure in the sleep lab, Time magazine, January 24, 2005

Το παρόν άρθρο δημοσιεύθηκε στο τεύχος Νο 17 (Απρίλιος – Ιούλιος 2005) του περιοδικού «ΠΕΜΠΤΟΥΣΙΑ»